A prescription for better opioid prescribing?

[Diffusé le 20-11-2018]

Source : Nature Medicine 2018; 24(10): 1496-8

Volkow Nora D. , Baler Ruben

National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health Bethesda MD USA

Comment optimiser les prescriptions d’opioïdes ?

Article commenté par : L'équipe éditoriale AddictoScope

Une estimation prudente évalue à environ 17 000 le nombre de décès dus à une overdose liée aux opioïdes délivrés sur ordonnance aux États-Unis en 2016, année au cours de laquelle près de 250 millions d'ordonnances d'opioïdes ont été délivrées dans ce pays. La prescription massive de médicaments opioïdes a facilité leur utilisation abusive et leur détournement, déclenchant une crise des opioïdes sans précédent, encore aggravée par la facilité d'accès à l'héroïne et l'avènement d'opioïdes synthétiques très puissants (fentanyl). Cependant, l'élimination totale des ordonnances d'opioïdes ne peut être la solution à la crise, car les besoins thérapeutiques des patients souffrant de douleurs aiguës ne peuvent être ignorés. Ainsi, les interventions visant à optimiser les prescriptions d'opioïdes sont plus que jamais nécessaires afin de minimiser les abus et le risque de dépendance sans mettre en péril les soins prodigués aux patients présentant une forte douleur.

De nombreux efforts ont été déployés pour s'attaquer à ce problème, du déploiement de programmes nationaux de surveillance des médicaments délivrés sur ordonnance à la diffusion de recommandations actualisées de prise en charge de la douleur aiguë et chronique. Ainsi, suite aux recommandations 2016 du Center for Disease Control (CDC), la prescription globale d'opioïdes a légèrement diminué tout comme les prescriptions en équivalents milligrammes (MME) de morphine.

Récemment une nouvelle approche a été explorée : faire savoir aux médecins qu’un ou plusieurs de leurs patients ayant reçu des opioïdes étaient décédés des suites d’une overdose. Étonnamment, cette intervention simple a eu un effet positif significatif sur le comportement des prescripteurs. Comparés aux médecins qui avaient également eu des cas d’overdoses mortelles dans leur cabinet mais qui n’avaient pas été contactés, les médecins ayant reçu la lettre étaient moins susceptibles de prescrire des analgésiques opioïdes aux nouveaux patients (–7%) et leurs prescriptions en MME journalières étaient moins élevées (–9,7%). Cette diminution de quasi 10% doit être jugée significative car il est reconnu que le risque d’overdose augmente en fonction de la dose, quel que soit le niveau d'exposition. De même, les réductions observées de 3% et 4,5% de la prescription de doses élevées (respectivement pour des doses quotidiennes de 50 et 90 MME) sont également jugées significatives puisque que le risque de décès est connu pour augmenter en fonction de la dose totale d'opioïdes reçue par le patient.

Enfin, il serait intéressant de voir ces résultats étendus aux prescriptions d'autres médicaments pouvant également entraîner des overdoses ou augmenter le risque d’overdose d'opioïdes. Ainsi, l’utilisation concomitante de benzodiazépines, connues pour potentialiser les effets dépresseurs des opioïdes sur le système respiratoire, a augmenté d'environ 80% entre 2001 et 2013. Des études ont même montré que l’abandon de toute prescription simultanée d’opioïdes et de benzodiazépines pourrait réduire d’environ 15% la prévalence des hospitalisations pour overdoses d’opioïdes. Egalement, en raison des besoins thérapeutiques des patients souffrant de douleur, les efforts visant à faire face à la crise des opioïdes nécessiteront la mise au point de médicaments antidouleur efficaces et sûrs et de méthodes non pharmacologiques alternatives. Enfin, la structure de remboursement couvrant les coûts associés à la prise en charge globale de la douleur devra être revisitée à l’avenir.

Informing physicians who prescribe opioids about opioid-linked deaths in their practice reduces future opioid prescribing.


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