What Have We Learned From the Agonist Opioid Treatment of Dual Disorder Heroin Addicts?

[Diffusé le 19-12-2017]

Source : Addictive Disorders & Their Treatment 2017; 16(4): 164-74

Pacini, Matteo MD*; Maremmani, Icro MD, FISAM*,†,‡

*G. De Lisio Institute of Behavioural Sciences
Department of Specialty Medicine, Vincent P. Dole Dual Diagnosis Unit, Santa Chiara University Hospital, University of Pisa, Pisa
Association for the Application of Neuroscientific Knowledge to Social Aims (AU-CNS), Lucca, Italy
The authors declare no conflict of interest.
Reprints: Icro Maremmani, MD, FISAM, Department of Specialty Medicine, Vincent P. Dole Dual Diagnosis Unit, Santa Chiara University Hospital, University of Pisa, Pisa 56100, Italy (e-mail: icro.maremmani@med.unipi.it).

Traitement agoniste aux opioïdes et double diagnostic psychiatrique et d'addiction à l’héroïne

Article commenté par : Dr Emmanuel Gross

Les objectifs de la présente étude étaient (1) de délimiter les principales tendances en matière d'évaluation et de traitement des « doubles diagnostics » - psychiatrique et d’addiction à l’héroïne- et (2) de les comparer aux données actuelles de la littérature.

Les études et les rapports européens évaluant le double diagnostic psychiatrique et d'addiction à l’héroïne ont été commentés et résumés. Les principales sources comprenaient les données de l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT), des rapports nationaux, des études ponctuelles et des articles publiés dans le journal officiel de l'European Opiate Addiction Treatment Association.

Les données étaient difficiles à comparer et étaient incomplètes en ce qui concerne le type de substance et les critères diagnostics psychiatriques. Le « double diagnostic » était probablement surestimé, certains diagnostics pouvant être non-repérés au départ du fait d’un traitement efficace, puis réapparaître à l'arrêt de la prise en charge. Un tableau clinique non spécifique et persistant, dominé par l'humeur dépressive, l'anxiété et l'impulsivité, a été décrit comme le profil psychiatrique standard attendu de la dépendance à l'héroïne. Ces symptômes constituaient un indicateur utile de rechute liée à une couverture thérapeutique insuffisante. La posologie des agonistes opiacés semblait être cruciale pour améliorer les résultats cliniques des héroïnomanes atteints de troubles psychiatriques. De faibles dosages semblaient en effet, sur le long terme, être délétères aux patients souffrant de « double diagnostic ».

D’un point de vu diagnostic, les psychiatres avaient généralement tendance à ne pas séparer l'accoutumance de l'abus, ou même de la simple consommation physiologique de drogues. Toute utilisation de drogues illicites était systématiquement qualifiée d'abus, et toute utilisation abusive qualifiée d’addiction. L'usage et l'abus d'héroïne étaient rarement signalées comme tels. La consommation légale de drogues était considérée comme anormale chez les patients psychiatriques, simplement parce qu'elle pouvait être un facteur de risque ou exercer une influence négative sur l’évolution de leur pathologie. La dépendance était confondue avec l'abus, et parfois considérée comme secondaire à d'autres troubles, en évoquant une hypothèse d'automédication ou d'expression symptomatique (impulsivité). D'autre part, les toxicomanes étaient hypersensibles aux symptômes psychiatriques et avaient peu de chances de les enregistrer comme faisant partie de leur symptomatologie addictive.

En conclusion, si un syndrome psychopathologique général accompagne la dépendance aux opiacés, et prédit donc d'un risque de rechute et est parallèle à la sévérité des principaux symptômes addictifs, il devrait être classé comme un aspect clinique de la dépendance elle-même, à l'exception des doubles diagnostics psychiatriques et d'addictions. L'approche d'une situation de « double diagnostic » devrait ainsi faire rechercher des interactions vertueuses entre un diagnostic spécifique et un contexte clinique, de manière à viser la persistance des patients au sein de programmes thérapeutiques de long terme. Enfin, les agonistes opiacés auraient initialement un effet favorable, quel que soit le dosage, et le maintien de posologies faibles semblerait être délétère aux patients souffrant de « double diagnostic ».

Abstract

Objectives Authors tried to delineate the main trends in dual disorder assessment and treatment, and compared them with current state-of-the-art research.
Materials and methods European studies and reports about dual disorder, when available, were commented upon and summarized. The main sources consisted of the EMCDDA body of data about psychiatric comorbidity of substance abuse in European countries, based on national reports and single studies; and publications in the official journal of the European Opiate Addiction Treatment Association.
Results and conclusions Data were hard to compare, and were incomplete as regards the type of substance and the diagnostic criteria for psychiatric diagnosis. The state-dependent (intoxication) dual disorder is probably overrated, whereas some diagnoses may be initially disguised by on-going effective treatment, and then reemerge clearly after treatment discontinuation. The chronology of illness does not offer a reasonable criterion for the classification of dual disorder. The anticraving intervention is often the priority, and is likely to produce, as one favorable effect, the retention of dual disorder patients. The dosage of opiate agonists appears to be crucial in improving the outcome of dual disorder heroin addicts, while low dosages could play the role of offering an effective form of initial involvement in higher threshold treatment, instead of drugless harm reduction. A unique, 1-spot treatment organization should be preferred.

Keywords: agonist opioid treatment; dual disorders; heroin addiction


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