Opioid addiction, diversion, and abuse in chronic and cancer pain

[Diffusé le 05-06-2018]

Source : Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2018; 12(2): 124-30

Kata, Vijaya; Novitch, Matthew B.b; Jones, Mark R.c; Anyama, Best O.d; Helander, Erik M.d; Kaye, Alan D.e

aLouisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, Louisiana
bMedical College of Wisconsin, Wausau, Wisconsin
cDepartment of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
dDepartment of Anesthesiology
eDepartment of Pharmacology, LSUHSC, New Orleans, Louisiana, USA
Correspondence to Alan D. Kaye, MD, PhD, Department of Pharmacology, LSUHSC, 1542 Tulane Avenue, Suite 659, New Orleans, LA 70112, USA. Tel: +1 504 568 2315; e-mail: akaye@lsuhsc.edu

Dépendance, détournement et abus d’opioïdes chez les patients traités pour douleurs chroniques

Article commenté par : L'équipe éditoriale AddictoScope

Les prescriptions d'opioïdes au long cours ont considérablement augmenté au cours des 20 dernières années, principalement du fait d’un assouplissement des réglementations gouvernementales. Ainsi, la prévalence de l'abus d'opioïdes a explosé et plus de la moitié des patients hospitalisés en soins palliatifs ou des patients en fin de vie ont été dépistés comme dépendants aux opioïdes. Un rapport a même estimé le taux d'abus d'opioïdes à 26% chez les patients traités par opioïdes en ambulatoire. En 2015, 52 404 décès par overdose ont été comptabilisés aux États-Unis, 64 000 en 2016. Cette évolution serait expliquée, au moins en partie, par des prescriptions plus faciles, des douleurs mal prise en charge et la disponibilité en pharmacie d'opioïdes à action prolongée. Des inquiétudes ont également été exprimées chez les médecins quant à leur confiance dans la prescription en toute sécurité d'opioïdes et leur capacité à détecter un mésusage ou une dépendance chez leurs patients.

Ainsi, la présente revue de littérature a été conduite afin d’explorer les interventions comportementales, la formation des prestataires de soins, les techniques alternatives de prise en charge de la douleur, et les dernières méthodes destinée à lutter contre l'abus d'opioïdes dans ces populations.

L'éducation des praticiens est reconnue pour être la modalité la plus efficace pour réduire l'abus d'opioïdes, tant dans les services de soins palliatifs qu’en ambulatoire. Des efforts sont actuellement déployés pour intégrer des formations spécifiques sur ces sujets aux cursus des facultés de médecine. Egalement, identifier les patients souffrant de douleur chronique nécessitant une prise en charge thérapeutique est aussi important que de comprendre la douleur chronique elle-même. Les recommandations actuelles comprennent ainsi une évaluation complète des antécédents, un examen physique, un accord obligatoire des patients pour la prescription d’opioïdes, des tests réguliers de toxicologie urinaire ainsi qu’une mesure de l’observance thérapeutique. Enfin, les médecins devraient se méfier des patients naïfs aux opioïdes présentant un potentiel risque d'abus : antécédents de consommations de drogues ou d'alcool, patients fumeurs, obésité et utilisation au long cours de benzodiazépines.

Les patients souffrant de douleur chronique sont souvent associés à des problèmes de comportement et pouvant se livrer à des activités illégales pour obtenir des médicaments opioïdes. Il a été démontré à plusieurs reprises qu’une surveillance étroite et la thérapie cognitivo-comportementale amélioraient l'observance chez ces patients à haut risque d'abus d'opioïdes. Des dépistages urinaires mensuels, des vérifications régulières de l'observance des opioïdes et des conseils motivationnels peuvent également être utiles. Enfin, une prise en charge réussie des patients dépendants aux opioïdes passe par une mutualisation et une coordination des efforts entre les différentes équipes soignantes impliquées dans la prise en charge.

Afin d'évaluer les profils d'abus d'opioïdes aux États-Unis, des systèmes de surveillance sont utilisés. Le contrôle de l'abus des ordonnances est facilité grâce à des programmes comme le système RADARS (Researched Abuse, Diversion and Addiction-Related Surveillance). Il s'agit d'une méthode de surveillance à l'échelle nationale surveillant la mauvaise utilisation des opioïdes sur ordonnance. Ce programme offre de multiples perspectives sur l'abus des médicaments délivrés sur ordonnance et est présenté sur une base trimestrielle. Enfin, le gouvernement américain n'a pas spécifiquement établi d’exigences particulières pour les fabricants d'opioïdes génériques. Cependant, le « FDA Amendments Act » datant de 2007 inclut des produits analgésiques opioïdes génériques et impose que tous les produits contenant des opioïdes puissants soient étudiés et stratifiés selon le risque d’abus.

Il existe des traitements alternatifs dont l’objectif est d'obtenir un effet analgésique sans stimulation des voies centrales de la récompense, activées par les μ-opioïdes. Les antagonistes des récepteurs aux cannabinoïdes et les antagonistes des récepteurs de la neurokinine font actuellement l'objet d'études et sont proposés en association avec des agonistes opioïdes. De plus, les agonistes opioïdes à action périphérique auraient le potentiel d'être activés par des ligands opioïdes endogènes et exogènes, soulageant la douleur inflammatoire. Ces médicaments ne traversant pas la barrière hémato-encéphalique ne produiraient pas les mêmes effets secondaires que leurs homologues à action centrale. Plusieurs nouveaux agonistes opioïdes à action centrale ont été développés récemment, comme le tapentadol visant à fournir une analgésie avec des effets secondaires gastro-intestinaux et du système nerveux central réduits. Enfin, une avancée thérapeutique particulièrement intéressante réside dans la modulation neuro-immunitaire et le développement de vaccins spécifiques luttant contre l’abus de morphine, d'héroïne, de cocaïne, de méthamphétamine et même de nicotine. Les essais cliniques de ces mécanismes immunomodulateurs et neuromodulateurs sont encore en cours.

En conclusion, au cours des 20 dernières années aux États-Unis les prescriptions et les abus d'opioïdes n’ont pas cessé d’augmenter chez les cancéreux et les patients traités pour une douleur chronique. Les recommandations américaines suggèrent qu'en dehors de la prise en charge des patients en phase terminale, il existe peu de preuves dans la littérature de l’intérêt d'un traitement opioïde au long cours dans la douleur chronique. Enfin, les outils d’évaluation des risques d’abus d’opioïdes ainsi que la bonne éducation des prescripteurs apparaissent essentiels à une lutte efficace contre le mésusage des opioïdes et l’identification des individus à haut risque.

Abstract

Purpose of review The primary cause of overdose death in the United States is related to pharmaceutical opioids. A few particular populations that struggle with adverse outcomes related to opioid abuse are those in palliative care, those with chronic pain, and those receiving pain treatments secondary to cancer or chemotherapy.
Recent findings There have been massive efforts to decrease the use of opioid abuse in patient care in a gestalt manner, but palliative care provides unique challenges in applying these reduction tactics used by other specialties.
Summary We explore behavioral interventions, provider education, alternative pain management techniques, postmarketing surveillance, and abuse-deterrent formulas as emerging methods to counteract opioid abuse in these populations.

Keywords: addiction; chronic pain; opioid abuse; opioids; overdoses


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