La morphine dans le cadre du changement d’opioïdes ou de voie d’administration, chez l’adulte avec une douleur due au cancer

[Diffusé le 20-11-2018]

Source : Bulletin du cancer 2018; 105(11): 1052-73

Michenot, Nathalie; Rostaing, Sylvie; Baron, Laurent; Faure, Sébastien; Jovenin, Nicolas; Hubault, Philippe; Delorme, Thierry; Collin, Elisabeth; Filbet, Marilène; Chvetzoff, Gisèle; Delorme, Claire; Minello, Christian; Magnet, Marc; Ammar, Didier; Krakowski, Ivan; Poulain, Philippe.

Morphine, rotation des opioïdes et/ou modification de la voie d’administration, chez l’adulte présentant une douleur secondaire au cancer

Article commenté par : L'équipe éditoriale AddictoScope

Un groupe de travail nommé par les 3 sociétés savantes françaises impliquées dans le traitement de la douleur cancéreuse - l'Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS), la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) et la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD) - a révisé les « Standards Options Recommandations » émises par la Fédération des centres régionaux de lutte contre le cancer et datant de 2002. De nouvelles recommandations, construites dans le respect strict de la méthodologie HAS, ont été émises. Le groupe de travail a ainsi inclus de nouveaux ratios indicatifs pour le changement de morphine et/ou le changement de voie d’administration, chez les patients résistants au traitement anti-douleur ou pour ceux présentant des effets indésirables importants et mal supportés.

Au total, 43 références d'articles originaux, revues de la littérature ou ouvrages de référence ont été utilisées pour l'élaboration définitive des recommandations. Le groupe de travail était composé d'experts spécialistes du domaine, de mode d'exercice et d'origine géographique divers. Avant d'être finalisées par le groupe de travail, les recommandations ont été soumises à l'avis de relecteurs nommés par les 3 sociétés savantes initiatrices du projet.

Après un rappel des propriétés pharmacologiques de la morphine et des AMM françaises de chacun des opioïdes disponibles sur le marché, les experts ont expliqué pourquoi la théorie de la rotation des opioïdes (oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone, tapentadol) utilisant des ratios équianalgésiques fixes n’était plus appropriée. Les coefficients de conversion ont donc été revus, notamment en fonction de la voie d’administration orale, sous-cutanée ou intraveineuse. Ainsi, les modalités d'administration du nouvel opioïde devraient prendre en compte le motif du changement (inefficacité ou intolérance), la pharmacocinétique de la molécule en question, la cinétique de libération de la forme galénique utilisée, l'état métabolique du patient et des éventuelles interactions médicamenteuses. Par sécurité, l’utilisation des ratios de changement utilisant la fourchette basse des ratios publiés dans la littérature est recommandée par le groupe d'experts. Il est également recommandé de procéder à une nouvelle titration pour atteindre la dose antalgique efficace (accord professionnel). Enfin, que ce soit pour un changement de molécule ou pour un changement de voie d'administration, les modalités recommandées sont de type « stop and go » pour le traitement de fond, tout en tenant compte de la cinétique des opioïdes utilisés.

En conclusion, les experts recommandent d’abandonner la notion de ratios équianalgésiques utilisée dans la rotation des opioïdes, car pouvant être à l’origine de graves erreurs de sur- ou de sous-dosage. Des coefficients beaucoup plus rigoureux, issus de la littérature parue depuis 2002, sont plébiscités, pour ensuite procéder à une nouvelle équilibration si l’intensité de la douleur résiduelle ou les effets indésirables le requièrent. Par conséquent, après application du nouveau taux de conversion (utilisant des opioïdes à libération lente), le second titrage doit être effectué à l’aide de formulations de secours à libération normale pour les épisodes de douleur aiguë. Une application pour smartphone baptisée OpioConvert® sera bientôt disponible pour aider les cliniciens à optimiser la titration des traitements opioïdes délivrés aux patients et assurer des conversions de doses rapides et sécurisées.

Résumé

Un groupe de travail nommé par les 3 sociétés impliquées dans la prise en charge de la douleur du cancer, a établi des recommandations selon la méthodologie HAS, en révision des Standards Options Recommandations datant de 2002 et émises par la Fédération des centres régionaux de lutte contre le cancer. Après un rappel des propriétés pharmacologiques et du métabolisme de la morphine, et selon l’AMM française de chacun des opioïdes pour le traitement de la douleur due au cancer, les coefficients de conversion ont été revus dans le cadre du changement d’opioïdes de et vers la morphine (oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone, tapentadol et en fonction de la voie d’administration orale, sous-cutanée ou intraveineuse). Les experts ainsi ont recommandé d’abandonner la notion de dose d’équiantalgie utilisée dans la rotation des opioïdes, car pouvant être à l’origine de graves erreurs de sur- ou de sous-dosage. Cela, au profit de la notion de changement de traitement opioïde selon des coefficients beaucoup plus rigoureux, issus de la littérature parue depuis 2002, pour ensuite procéder à une nouvelle équilibration si l’intensité de la douleur résiduelle ou les effets indésirables le requièrent. Une application smartphone OpioConvert® sera disponible.

Abstract

This paper reviewed the 2002 guidelines established by the National Federation of Cancer Centres. A group of experts nominated by the 3 French Societies involved in the treatment of cancer pain (AFSOS, SFAP, SFETD), established new guidelines ratios for morphine switching and/or changing of route of administration, in patients for whom either pain was not adequatly managed or adverse effects were unbearable. After a rapid reminder of the pharmacokinetics and metabolism properties of morphine, experts explained why the theory of opioid rotation (oxycodone, hydromorphone, fentanyl, methadone, tapentadol) using fixed equianalgesic ratios is not any more appropriate for a secure clinical practice. In the light of recent publications enhancing our knowledge on the efficacy of new drug switching ratios and for changing the route of administration of morphine, the group of experts recommended to use reconsidered switching ratios favoring security upon efficacy, to minimize overdosing and adverse effects. Consequently, after the new conversion ratio (using slow release opioids) was applied, a second titration should be done by means of normal release rescue formulations for breakthrough pain episodes. A smartphone App. OpioConvert® will be available for rapid and secure dose conversions.

Mots-clés: Morphine; Oxycodone; Fentanyl; Hydromorphone; Méthadone; Ratio d’équiantalgie; Methadone; Equianalgesic ratios.


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